変更届様式集
お知らせ
令和5年2月16日 変更届連絡票の様式を変更しました。
1 訪問介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 220.0KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
サービス提供責任者の数に増減があった場合は、利用者数(前3ヵ月の平均値)を変更届出書(様式第5号)の変更理由欄に明記してください。
2 訪問入浴/介護予防訪問入浴
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 183.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(訪問入浴介護) (Wordファイル: 58.5KB)
3-1 訪問看護/介護予防訪問看護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 202.5KB)
管理者経歴書(参考様式2) (Wordファイル: 42.5KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
3-2 訪問看護ステーションが出張所(サテライト)設置する場合の届出方法について
(介護予防)訪問看護のみサテライトの設置を認めています。
【最初にご覧ください】届出方法について (PDFファイル: 1.1MB)
体制状況一覧表(サテライト用) (Wordファイル: 40.0KB)
誓約書(サテライト用) (Wordファイル: 54.0KB)
4 通所介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 228.6KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(通所) (Wordファイル: 135.0KB)
5 通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 243.4KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(通所) (Wordファイル: 135.0KB)
運営規定(通所リハビリテーション) (Wordファイル: 69.5KB)
6 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 207.7KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
運営規定(短期入所生活介護) (Wordファイル: 68.0KB)
7 短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 201.6KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
8 特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 230.6KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
(様式第3号)特定施設入居者生活介護指定変更申請書 (Wordファイル: 43.5KB)
※特定施設入居者生活介護 定員変更の申請(定員を増加する場合)の変更申請書
運営規定(特定施設入所者生活介護) (Wordファイル: 80.5KB)
運営規定(特定施設入居者生活介護)短期利用を行う場合) (Wordファイル: 80.5KB)
9 福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 265.2KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(福祉用具貸与) (Wordファイル: 60.5KB)
10 特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 255.0KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(特定福祉用具販売) (Wordファイル: 57.0KB)
11 居宅介護支援
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 225.2KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(居宅介護支援) (Wordファイル: 63.0KB)
12 訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 1.1MB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
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