居宅介護支援様式集
新規指定申請
新規指定申請は、チェックリストに記載の書類を揃えて、提出をお願いいたします。 指定基準の概略や記入例等につきましては、下記の「事業者指定申請について(居宅介護支援)」をご覧ください。
事業者指定申請について(居宅介護支援) (PDF:924.5KB) (PDFファイル: 2.0MB)
居宅介護支援の指定申請書類一覧(チェックリスト) (Wordファイル: 42.5KB)
(様式第二号(一))指定申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
(付表第二号(十一))居宅介護支援 (Excelファイル: 20.2KB)
(参考様式1-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)
(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)
(参考様式C)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (Wordファイル: 32.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 203.4KB)
運営規程(居宅介護支援) (Wordファイル: 62.5KB)
・(別紙10-3)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
・(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書
・(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
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広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023
(代表)072-463-1212(内線2471~2473)
FAX番号:072-462-7780