訪問介護相当サービス
新規指定申請について
指定申請手続きについて (PDFファイル: 174.4KB)
指定申請書類チェックリスト (Excelファイル: 16.6KB)
申請書様式
(様式第1号)指定申請書
【注】指定申請書のみ、届出する市町によって様式が異なります。
(付表第三号(一))訪問型サービス (Excelファイル: 29.2KB)
(参考様式1-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 74.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 29.6KB)
(様式第1号)老人居宅生活支援事業開始届出書 (Wordファイル: 41.0KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (Wordファイル: 24.7KB)
記入例
【記入例】(様式第1号)指定申請書(WORD:35.4KB) (Wordファイル: 35.5KB)
【記入例】(付表1)訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項(WORD:70KB) (Wordファイル: 70.0KB)
【記入例】(参考様式1-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD:98KB) (Wordファイル: 98.0KB)
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広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023
(代表)072-463-1212(内線2471~2479)
FAX番号:072-462-7780