Author: (株)ぎょうせい
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Company: 泉南市

様式第２号(第３条関係)

| 介護保険法第115条の32第３項(届出事項の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書 |

年　月　日

　熊取町長　　　　　　　　　　様

事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

| 事業者(法人)番号 | | | | | | | | | | | | | | | | |
変更があった事項

1　法人の種別、名称(フリガナ)　　　　　2　主たる事務所の所在地、電話、FAX番号
3　代表者氏名(フリガナ)、生年月日　　　4　代表者の住所、職名
5　事業所名称等及び所在地
6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　業務執行の状況の監査の方法の概要

変更の内容
(変更前)
(変更後)