第２号様式
受付番号		

　　　　　　　　 介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

                                                            　年　 月 　日

泉佐野市長 様

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名                    印

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		

変　更　が　あ　っ　た　事　項	
１、法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　２、主たる事務所の所在地､電話､FAX番号
３、代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日  　４、代表者の住所､職名　　　　　
５、事業所名称等及び所在地
６、法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８、業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容	
(変更前)	
(変更後)