様式第１３号(第１１条関係)

「イヌナキン」デザイン等使用料実績報告書

令和　　年　　月　　日　

　泉佐野市長　様
　申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　泉佐野市公式キャラクターデザイン等使用取扱要領第６条第２項の使用許諾通知に記載された使用料算定時期に基づき、下記のとおり報告します。

記
使用許諾番号	　第　　　　号	
使用物件名称	　
	
使用方法	販売先、個数等

使用料	小売価格（又は製造価格、ｻｰﾋﾞｽ利用料金）
（消費税賦課前）	料率	実績個数	使用料	
		３％			
使用期間	　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日迄	
担当者連絡先	住所	
	氏名	電話番号	
	Mail:	
添付書類	１　事業実績の内容の分かる書類
２　使用方法がわかる見本等
３　その他、市長が必要と認める書類	

※使用対象物件が複数ある場合は、許諾番号を付する関係上、物件毎に提出願います。