様式第２号(第５条関係)

「イヌナキン」デザイン等有償使用申請書

令和　　年　　月　　日　

　泉佐野市長　様
　申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　泉佐野市公式キャラクター「イヌナキン」を有償使用したいので、泉佐野市公式キャラクターデザイン等使用取扱要領第５条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記
使用対象物件	　	
使用目的
（当てはまるものに〇をしてください）	　１　商品（立体物含）製作　　２　商品等のパッケージ　
３　景品（販促品）製作配布　４　広告
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用方法	具体的な使用方法、販売先（配布先）等を記入願います。
企画書等の代用も可能とします。

使用料	小売価格（又は製造価格、ｻｰﾋﾞｽ利用料金）
（消費税賦課前）	料率	製造個数	使用料	
		３%			
使用期間	　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日迄	
担当者連絡先	住所	
	氏名	電話番号	
	Mail:	
添付書類	1　仕様書(レイアウト、設計図等、使用方法がわかるもの)
サンプル（商品等の見本）、スケッチ、原稿、画像、チラシ等
2　申込者の概要、現況を示すもの
3　その他	

※使用対象物件が複数ある場合は、許諾番号を付する関係上、物件毎に提出願います。