現在の場所

各種申請書式

各種履歴等発行依頼

予防接種履歴書や健(検)診結果報告書等の発行を必要とされる方は、健康推進課までお越しください。発行までに日にちが掛かりますので、ご了承ください。

<持ち物>

・申請者の本人確認書類(運転免許証・健康保険証・パスポート等

・母子手帳(お子様の履歴や結果報告書)

本人以外の人が申請する場合は、委任状が必要となります。

子どもの定期予防接種の「接種依頼」及び「償還払い」申請書類

高齢者の定期予防接種の「接種依頼」及び「償還払い」申請書類

※代理人(同一世帯の家族以外の方)が申請される場合は、委任状が必要です。

各種申請書に係る委任状

自己負担金免除申請や予防接種依頼書の交付申請、償還払い制度等を代理人(同一世帯の家族以外の方)がされる場合、委任状が必要です。

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お問い合わせ
健康推進課 <e-mail:hoken-c@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:072-463-1212(内線2311~2318)
FAX番号:072-461-4571
※保健センターは健康推進課に名称変更して市役所3階に移転しました。

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