各種申請書式

各種履歴等発行依頼

予防接種履歴書や健（検）診結果報告書等の発行を必要とされる方は、健康推進課までお越しください。発行までに日にちが掛かりますので、ご了承ください。

＜持ち物＞

・申請者の本人確認書類（運転免許証・健康保険証・パスポート等）

・母子手帳（お子様の履歴や結果報告書）

本人以外の人が申請する場合は、委任状が必要となります。

※代理人（同一世帯の家族以外の方）が申請される場合は、委任状が必要です。

自己負担金免除申請や予防接種依頼書の交付申請、償還払い制度等を代理人（同一世帯の家族以外の方）がされる場合、委任状が必要です。

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: 健康推進課 <e-mail：hoken-c@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：072-463-1212（内線2311～2318）
FAX番号：072-461-4571
※保健センターは健康推進課に名称変更して市役所３階に移転しました。

健康推進課のリンク