予防接種履歴書や健(検)診結果報告書等の発行を必要とされる方は、健康推進課までお越しください。発行までに日にちが掛かりますので、ご了承ください。
<持ち物>
・申請者の本人確認書類(運転免許証・健康保険証・パスポート等)
・母子手帳(お子様の履歴や結果報告書)
本人以外の人が申請する場合は、委任状が必要となります。
定期予防接種償還払い申請書兼請求書(PDF:100.7KB)
※代理人(同一世帯の家族以外の方)が申請される場合は、委任状が必要です。
自己負担金免除申請や予防接種依頼書の交付申請、償還払い制度等を代理人(同一世帯の家族以外の方)がされる場合、委任状が必要です。
PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。