各種申請書式
各種履歴等発行依頼
予防接種履歴書や健（検）診結果報告書等の発行を必要とされる方は、健康推進課までお越しください。発行までに日にちが掛かりますので、ご了承ください。 ＜持ち物＞ ・申請者の本人確認書類（運転免許証・健康保険証・パスポート等） ・母子手帳（お子様の履歴や結果報告書） 本人以外の人が申請する場合は、委任状が必要となります。
子どもの定期予防接種の「接種依頼」及び「償還払い」申請書類
定期予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 103.8KB)
定期予防接種償還払い申請書兼請求書 (PDFファイル: 100.7KB)
高齢者の定期予防接種の「接種依頼」及び「償還払い」申請書類
※代理人（同一世帯の家族以外の方）が申請される場合は、委任状が必要です。
高齢者定期予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 48.6KB)
高齢者定期予防接種償還払い申請書 (PDFファイル: 94.5KB)
各種申請書に係る委任状
自己負担金免除申請や予防接種依頼書の交付申請、償還払い制度等を代理人（同一世帯の家族以外の方）がされる場合、委任状が必要です。
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健康推進課 <e-mail：hoken-c@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：072-463-1212（内線2311～2314、2361～2362）
FAX番号：072-461-4571
