指定居宅介護支援事業者

必要書類等

1．指定更新申請書

2．指定に係る記載事項

3．当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表13（別紙））

4．サービス・居宅介護支援区分表

5．誓約書（参考様式9）

6．事業所一覧（参考様式11）

7．従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）※指定更新申請日の前月の実績

8．居宅介護支援人員等確認表

9．返信用定形封筒（定形郵便物25g以内分の切手貼付）

【注】書類の内容は、全て、指定更新申請日の前月の実績で作成してください。

（例）現に指定を受けている事業者の有効期間満了日 3月31日

指定更新の申請日 2月20日

⇒1月の実績で書類を作成

指定更新申請書 (Excelファイル: 29.7KB)

: 広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
　　　　072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780