【当初計画・新規】令和3年度介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書について
加算の届出
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算につきましては、算定を受ける年度ごとに届出をしていただく必要があります。
年度途中から加算を算定する場合
年度途中から算定を希望する場合には、「介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇加算計画書」等の届出を算定したい月の前々月末までに提出する必要があります。 例）10月から算定したい場合は、8月末までに提出が必要です。 ただし、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）福祉用具貸与・販売並びに居宅介護支援及び介護予防支援はこの加算の対象外です。
提出方法
郵送
窓口での受付は行いません
提出先
〒598－8550
泉佐野市市場東一丁目1番1号
泉佐野市役所 広域福祉課 介護事業者担当
「令和3年度介護職員処遇改善加算等届出書 在中」と記載願います。
参考書類
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 827.9KB)
「令和3年度介護報酬改定に関するQ＆A （Vol. 1）（令和3年3月 19 日）」 (PDFファイル: 640.7KB)
令和3年度介護報酬改定により、加算要件や様式が変更されていますのご、ご注意ください。
必要書類
今回の届け出から、書類への押印は不要になりました。
（参考様式1）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 39.5KB)
（別紙様式2-1-、2-2、2-3）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書 (Excelファイル: 248.6KB)
【記入例】（参考様式1）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 40.5KB)
【記入例】（別紙様式2-1-、2-2、2-3）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書 (Excelファイル: 252.5KB)
届出書類の作成方法は、以下の作成例を参考にしてください。
作成例1
「泉佐野市」の指定を持っている訪問介護事業所が、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」の訪問介護相当サービスの指定も持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）
1．泉佐野市長あての「計画書一式」を提出する。
2．「参考様式1」の、泉佐野市長、泉南市長、田尻町長にチェックをして提出する。
上記の1、2の提出をもって、、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」への届け出が完了します。
作成例2
泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町以外（以下「他市」という。）に所在している訪問介護事業所が、「泉佐野市」「熊取町」の訪問介護相当サービスの指定を持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）
1．他市に提出した「計画書一式」を提出する。
2．「参考様式1」の、泉佐野市長、熊取町長にチェックをして提出する。
上記の1、2の提出をもって、、「泉佐野市」「熊取町」への届け出が完了します。
その他必要書類
（別紙様式4）特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 24.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.0KB)
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、令和3年4月1日以降、加算を変更する際に使用する新たな様式です。従来提出が必要であった「変更届出書」は加算を変更する際には使用しません。
介護給付費算定に係る体制等状況（居宅サービス） (Excelファイル: 166.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況（総合事業用） (Excelファイル: 28.9KB)
介護給付費算定に係る体制等状況（地域密着型サービス用） (Excelファイル: 241.2KB)
・返信用定形封筒（切手貼付）
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
