【変更届】令和3年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算変更の届出について
変更の届出
届出内容に以下の変更が生じた場合は、届出をしていただく必要があります。
ア.介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 共通の事項
1．会社法による吸収合併、新設合併等により、「介護職員処遇改善加算計画・介護職員等特定処遇改善加算計画書」の作成単位が変更となる場合
2．複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減があった場合
3．就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合
4．前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）に変更がある場合
イ.介護職員処遇改善加算のみの事項
1．キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合 （該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算III.若しくは処遇改善加算IV.を算定している場合におけるキャリアパス要件I.、キャリアパス要件II.及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）
ウ.介護職員等特定処遇改善加算のみの事項
1．介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合 2．喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、3か月継続した場合
届出期限
毎月15日まで（翌月から加算区分の変更となります。）
提出書類
1．（参考様式1）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 2．（別紙様式2-1-、2-2、2-3）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書 3．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 4．介護給付費算定に係る体制状況一覧表 5．返信用定型封筒（切手貼付） ※3．4については、加算区分に変更がある場合、サービスごとに提出
提出方法
郵送
提出先
〒598－8550 泉佐野市市場東一丁目1番1号
泉佐野市役所 広域福祉課 介護事業者担当
「令和3年度介護職員処遇改善加算等変更届出書 在中」と記載願います。
参考書類
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 827.9KB)
介護保険最新情報Vol799 (PDFファイル: 845.5KB)
提出書類（計画書関係）
令和3年4月1日から、申請書類への押印は不要になりました。
（参考様式1）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 39.5KB)
（別紙様式2-1-、2-2、2-3）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書 (Excelファイル: 248.6KB)
記入例（参考様式1）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 40.5KB)
記入例（別紙様式2-1-、2-2、2-3）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書 (Excelファイル: 252.5KB)
当初申請同様に、提出書類の削減の観点から、一部省略可能としています。 以下の作成例を参考に書類の作成をお願いします。 【作成例】 例1 「泉佐野市」の指定を持っている訪問介護事業所が、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」の訪問介護相当サービスの指定も持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合） 1．泉佐野市長あての「計画書一式」を提出する。 2．「参考様式1」の、泉佐野市長、泉南市長、田尻町長にチェックをして提出する。 上記の1、2の提出をもって、、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」への届け出が完了します。 例2 泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町以外（以下「他市」という。）に所在している訪問介護事業所が、「泉佐野市」「熊取町」の訪問介護相当サービスの指定を持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合） 1．他市に提出した「計画書一式」を提出する。 2．「参考様式1」の、泉佐野市長、熊取町長にチェックをして提出する。 上記の1、2の提出をもって、、「泉佐野市」「熊取町」への届け出が完了します。
提出書類（変更届出書関係）
（別紙様式4）特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 24.4KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス用） (Excelファイル: 216.3KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業用） (Excelファイル: 29.4KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス用） (Excelファイル: 243.7KB)
・返信用定形封筒（切手貼付）
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
