運営指導提出書類等について

各事業所における利用者の生活実態、サービス提供状況、報酬基準の適合状況等を直接確認しながら事業者の気づきの促し、より良いケアの実現及び保険給付の適正化を図るため、介護保険法第23条に基づく運営指導を行います。

運営指導の通知があった事業者は、以下の書類（事前提出書類・当日必要書類）を作成し、事前提出書類については広域福祉課まで電子メールで提出してください。

運営指導当日確認文書

運営指導当日の確認文書一覧【地域密着型サービス】 (Excelファイル: 17.1KB)

※地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護予防支援については、下記をご確認ください。

運営指導当日の確認文書一覧【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 (PDFファイル: 109.8KB)

運営指導当日の確認文書一覧【介護予防支援】 (PDFファイル: 123.5KB)

※文書等を電磁的記録により管理している場合（電磁的記録として文書等を作成するが、全て印刷した紙媒体で通常管理している場合を除く）は、広域福祉課の担当者が事業者側の担当者から説明を受けながら、ディスプレイ上に映し出された文書等を閲覧する方法で内容を確認します。

※人員・設備・運営の各基準の適合状況について確認文書では必要な確認ができない場合には、当該確認文書以外の文書等の提示を求めることがあります。

※各種加算や減算に係る介護報酬請求の確認等に関しては、人員体制に関するもの等の他は、確認文書に限定せず、それぞれの要件にかかる文書等により、算定要件の適合状況を確認します。

事前提出書類

1．従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（直近月の実績）

2．重要事項説明書

3．運営規定

4．人権研修

5．人員基準チェックリスト

6．介護給付費加算等自己点検シート（介護予防分は別ファイルのため、併せて提出してください。）

提出期限

広域福祉課から送付される「運営指導の実施及び関係書類の事前準備について（通知）」に記載していますので、ご確認ください。

提出方法及び提出先

メールにて広域福祉課（下記アドレス）へ提出

koufuku@city.izumisano.lg.jp

メールの件名に「【法人名】【事業所名】運営指導事前提出書類の送付」と記載をお願いします。

お問い合わせ先

〒598－8550

泉佐野市市場東一丁目1番地1号

泉佐野市役所広域福祉課介護事業者担当

電話：072-493-2023 / ファックス：072-462-7780

事前提出書類の様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 (Excelファイル: 61.0KB)

人権に関する研修の実施実績及び実施計画 (Wordファイル: 40.5KB)

人員基準チェックリスト

人員基準チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Wordファイル: 49.0KB)

人員基準チェックリスト（夜間対応型訪問介護） (Wordファイル: 38.5KB)

人員基準チェックリスト（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護） (Wordファイル: 47.0KB)

人員基準チェックリスト（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 53.0KB)

人員基準チェックリスト（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） (Wordファイル: 89.5KB)

人員基準チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Wordファイル: 58.5KB)

人員基準チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Wordファイル: 78.0KB)

人員基準チェックリスト（地域密着型通所介護） (Wordファイル: 43.0KB)

人員基準チェックリスト（看護小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 63.5KB)

人員基準チェックリスト（介護予防支援） (Wordファイル: 26.5KB)

介護給付費加算等自己点検シート

※要件シートについては、各種加算・減算適用要件等の確認にご活用ください。（提出不要）

サービス種類	自己点検シート	要件シート
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	点検シート(Excelファイル:39.4KB)	要件シート(Excelファイル:78KB)
夜間対応型訪問介護	点検シート(Excelファイル:29.8KB)	要件シート(Excelファイル:58KB)
認知症対応型通所介護	点検シート(Excelファイル:47.3KB)	要件シート(Excelファイル:143KB)
介護予防認知症対応型通所介護	点検シート(Excelファイル:46.6KB)	要件シート(Excelファイル:136.2KB)
小規模多機能型居宅介護	点検シート(Excelファイル:37.3KB)	要件シート(Excelファイル:91.7KB)
介護予防小規模多機能型居宅介護	点検シート(Excelファイル:34.2KB)	要件シート(Excelファイル:91.3KB)
認知症対応型共同生活介護	点検シート(Excelファイル:43.7KB)	要件シート(Excelファイル:89.4KB)
介護予防認知症対応型共同生活介護	点検シート(Excelファイル:37.8KB)	要件シート(Excelファイル:172.8KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護	点検シート(Excelファイル:40.6KB)	要件シート(Excelファイル:93.4KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	点検シート(Excelファイル:64KB)	要件シート(Excelファイル:102.1KB)
看護小規模多機能型居宅介護	点検シート(Excelファイル:44.7KB)	要件シート(Excelファイル:194.3KB)
地域密着型通所介護	点検シート(Excelファイル:54.8KB)	要件シート(Excelファイル:210.2KB)
介護予防支援	点検シート(Excelファイル:19.4KB)	要件シート(Excelファイル:22.4KB)

: 広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
　　　　072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780