地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

添付書類については下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

1. ユニットリーダー研修終了証の写し
2. 平面図【別紙6】(Excelファイル)

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（身体拘束を行う場合の記録の写し、委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、身体拘束等適正化のための指針、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

1. テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書【別紙37-2】(Excelファイル)
2. 導入機器の内容が分かる資料
3. 「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要

1. 看護体制加算に係る届出書【別紙25-2】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
3. 看護師・准看護師（加算2の場合）免許（写）※未提出分

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成 ※1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤時間帯の勤務時間だけを勤務表に記入し、4週間の夜勤の延時間を算出する） ※当該施設の夜勤時間帯を明記すること。（算定月）
2. 資格者証（写）※未提出分
3. 特定登録証等の写し（加算3もしくは4を算定する場合のみ）

テクノロジーの導入

(夜勤職員配置加算関係）

1. テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書【別紙27】(Excelファイル)
2. 導入機器の内容が分かる資料
3. 「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. ユニットリーダー研修修了証（写）
3. 資格者証（写）※未提出分
4. 平面図【別紙6】(Excelファイル)

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 機能訓練指導員資格証（写）※未提出分

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 医師免許（写）※未提出分

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 精神科を担当することが確認できる書類（精神保健指定医の指定証、履歴書
   等）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 各障害に対応できる専門性が確認できるもの（資格証の写し等）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 栄養マネジメント体制に関する届出書【別紙38】(Excelファイル)

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. （管理）栄養士の免許証（写）※未提出分

1. 配置医師緊急時対応加算に係る届出書【別紙39】(Excelファイル)
2. 医師免許（写）

1. 看取り介護体制に係る届出書【別紙34】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
3. 看護師の免許証（写）※未提出分
4. 配置医師緊急時対応加算に係る届出書【別紙39】(Excelファイル)※加算(2)を算定する場合のみ

平面図【別紙6】(Excelファイル)

※利用する個室の確認

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書【別紙 12-2】(Excelファイル)
2. 認知症介護実践研修（実践リーダー研修）修了証（写）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書【別紙 12-2】(Excelファイル)
2. 認知症介護指導者養成研修修了証（写）

1. 認知症チームケア推進加算に係る届出書【別紙40】(Excelファイル)
2. 認知症チームケア研修修了証（写）
3. 知症介護実践研修（実践リーダー研修）修了証（写）

1. 認知症チームケア推進加算に係る届出書【別紙40】(Excelファイル)
2. 認知症チームケア研修修了証（写）
3. 認知症介護指導者養成研修修了証（写）

安全対策担当者が受講した「安全対策に係る外部における研修」の修了証（写）

※関係団体（公益社団法人全国老人福祉施設協議会、公益社団法人全国老人保健施設協会、一般社団法人日本慢性期医療協議会等）等が開催する研修を想定している。

1. サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書【別紙14-4】(Excelファイル)
2. 有資格者等の割合の参考計画書【別紙7-2】(Excelファイル)又はこれに準じた計算書等

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。