地域密着型通所介護

添付書類については下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

運営規程

※共生型サービスの指定を受け提供する場合

1. 生活相談員配置加算に係る届出書【別紙21】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成 

1. 平面図【別紙6】(Excelファイル)
2. 研修を実施または、実施することが分かる資料等

1. 中重度者ケア体制加算に係る届出書【別紙22】(Excelファイル)
2. 利用者の割合に関する計算書【別紙22-2】(Excelファイル)
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
4. 資格者証（写）※看護職員分

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 資格者証（写）※機能訓練指導員分

1. 認知症加算に係る届出書【別紙23】(Excelファイル)
2. 利用者の割合に関する計算書【別紙23-2】(Excelファイル)
3. 研修終了証（写）
4. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 資格者証（写）※管理栄養士分
3. 外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 資格者証（写）※言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員分

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-3】(Excelファイル)
2. 有資格者等の割合の参考計算書【別紙7-2】(Excelファイル)又はこれに準じた計算書等

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。