定期巡回・随時対応型訪問介護看護

添付書類については下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケ ア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成 ※各日の緊急時連絡担当職員がわるるよう〇印を付けてください。（休日・祝日含む）
3. 資格者証(写) ※未提出分

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケ ア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成 ※各日の緊急時連絡担当職員がわるるよう〇印を付けてください。

1. 認知症介護実践リーダー研修又は認知症介護指導者養成研修修了証の写し
2. 認知症専門ケア加算に係る届出書【別紙12】(Excelファイル)

1. 口腔連携強化加算に関する届出書【別紙 11】(Excelファイル)
2. 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14】(Excelファイル)
2. 研修等に関する状況確認表（サービス提供強化加算）【参考様式】(Wordファイル)
3. 全ての従業者について、個別具体的な研修計画の目標、内容、研修期間、実施期間等を定めた研修計画【参考様式】(Excelファイル)
4. 資格者証（写）※未提出分
5. 有資格者の割合の参考計算書【別紙7-2】(Excelファイル)又はこれに準じた計算書等

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。