看護小規模多機能型居宅介護

添付書類については下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（身体拘束を行う場合の記録の写し、委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、身体拘束等適正化のための指針、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

1. 認知症加算(1)・(2)に係る届出書【別紙44】(Excelファイル)
2. 認知症介護に係る専門的な研修の修了証の写し
3. 認知症介護の指導に係る専門的な研修の修了証の写し
4. 介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画

1. 認知症加算(1)・(2)に係る届出書【別紙44】(Excelファイル)
2. 認知症介護に係る専門的な研修の修了証の写し

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分で作成
2. 資格者証（写）※未提出分

外部との連携による場合は、上記の書類は不要で、連携関係が分かる書類（契約書等）の写しを提出してください。

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分で作成
2. 資格者証（写）※未提出分

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナ ルケア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分で作成し、各日の緊急時連絡担当職員が分かるように〇印をつけてください）
3. 資格者証（写）※未提出分

1. 専門管理加算に係る届出書【別紙17】(Excelファイル)
2. 専門の研修を修了したことが確認できる文書

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナ ルケア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分で作成
3. 資格者証（写）※未提出分

1. 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書【別紙18】(Excelファイル)
2. 研修を修了したことが確認できる文書

1. 看護体制及びサテライト体制に係る届出書【別紙49】(Excelファイル)
2. 登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者の登録証の写し※加算(1)を算定する場合のみ

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-5】(Excelファイル)
2. 研修等に関する状況確認表（サービス提供体制強化加算）【参考様式】(Wordファイル)
3. 個別研修計画【参考様式】(Excelファイル)
4. 有資格者等の割合の参考計画書【別紙7-2】(Excelファイル)またはこれに準じた計算書等
5. 資格者証（写）※未提出分

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。