認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護

添付書類については、下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

職員の欠員による減算の状況

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（身体拘束を行う場合の記録の写し、委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、身体拘束等適正化のための指針、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類）

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. 夜間支援体制加算に係る届出書【別紙46】(Excelファイル)
2. 資格者証（写）※未提出分
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)

 （認知症対応型共同生活介護）

 （認知症対応型共同生活介護）

1. 医療連携体制加算(1)に係る届出書【別紙48】(Excelファイル)
2. 看護師の資格者証（写）※未提出分 ※病院等との連携により看護師を確保する場合は病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの契約書（写）
3. 重度化した場合の対応に係る指針（看取りに関する指針）※同意を得るための書類を含む

 （認知症対応型共同生活介護）

1. 医療連携体制加算(2)に係る届出書【別紙48-2】(Excelファイル)
2. 看護師の資格者証（写）※未提出分 ※病院等との連携により看護師を確保する場合は病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの契約書（写）
3. 重度化した場合の対応に係る指針（看取りに関する指針）※同意を得るための書類を含む

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書【別紙12-2】(Excelファイル)
2. 認知症介護実践リーダー研修の写し

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. 認知症専門ケア加算に係る届出書【別紙12-2】(Excelファイル)
2. 認知症介護指導者養成研修終了証の写し

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. 認知症介護指導者養成研修終了証の写し
2. 認知症チームケア推進加算に係る届出書【別紙40】(Excelファイル)
3. 認知症チームケア研修終了証の写し

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. 認知症介護実践リーダー研修の写し
2. 認知症チームケア推進加算に係る届出書【別紙40】(Excelファイル)
3. 認知症チームケア研修終了証の写し

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-6】(Excelファイル)
2. 有資格者等の割合の参考計算書【別紙7-2】(Excelファイル)又はこれに準じた計算書等

 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。