看護小規模多機能型居宅介護
事前協議について
看護小規模多機能型居宅介護事業をお考えの方へ (PDFファイル: 1.7MB)
（協議様式1）看護小規模多機能型居宅介護事業計画書 (Wordファイル: 55.5KB)
（協議様式2）看護小規模多機能型居宅介護事業企画書 (Wordファイル: 36.5KB)
（協議様式3）看護小規模多機能型居宅介護施設設備チェックリスト (Wordファイル: 68.5KB)
（協議様式4）都市計画・建築との協議記録 (Wordファイル: 31.0KB)
（協議様式5）消防署との協議記録 (Wordファイル: 29.5KB)
新規指定申請（事前協議終了後）
事前協議を終え、広域福祉課の受付が終了した事業者の方々は、下記の様式集をご活用ください。 申請書類等は、下記のチェックリストの順番に揃えて提出をお願いいたします。
新規申請に必要な書類一覧 (Excelファイル: 33.0KB)
（付表第二号（十））複合型サービス (Excelファイル: 37.9KB)
（参考様式9－10）従業員一覧表 (Excelファイル: 24.5KB)
（別紙7）従業員の勤務体制及び勤務一覧表 (Excelファイル: 193.6KB)
（参考様式2－2）運営法人代表者経歴書 (Wordファイル: 42.0KB)
（参考様式2）管理者経歴書 (Wordファイル: 38.5KB)
（参考様式10）介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 31.5KB)
※上記（別紙6）はあくまで作成にあたっての参考資料であり、看護小規模多機能型居宅介護の基準に準じたものではありません。
（参考様式4）居室面積一覧表 (Excelファイル: 31.5KB)
（参考様式5）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 28.5KB)
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 (Wordファイル: 27.5KB)
（参考様式8－11）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制に関する概要 (Excelファイル: 26.0KB)
（参考様式11）運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 204.6KB)
短期利用型居宅介護費算定の確認表 (Excelファイル: 34.0KB)
（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 23.6KB)
介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類 (Excelファイル: 668.0KB)
・（別紙5－2）介護給付費の割引に係る割引率の設定について
・（別紙16）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制加算に係る届出書
・（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書
・（別紙14－5）サービス提供体制強化加算に関する届出書
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2024年03月29日