看護小規模多機能型居宅介護
新規指定申請(事前協議終了後)
事前協議を終え、広域福祉課の受付が終了した事業者の方々は、下記の様式集をご活用ください。 申請書類等は、下記のチェックリストの順番に揃えて提出をお願いいたします。
新規申請に必要な書類一覧 (Excelファイル: 33.0KB)
(付表第二号(十))複合型サービス (Excelファイル: 37.9KB)
(参考様式9-10)従業員一覧表 (Excelファイル: 24.5KB)
(別紙7)従業員の勤務体制及び勤務一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)
(参考様式2-2)運営法人代表者経歴書 (Wordファイル: 42.0KB)
(参考様式2)管理者経歴書 (Wordファイル: 38.5KB)
(参考様式10)介護支援専門員一覧 (Wordファイル: 31.5KB)
※上記(別紙6)はあくまで作成にあたっての参考資料であり、看護小規模多機能型居宅介護の基準に準じたものではありません。
(参考様式4)居室面積一覧表 (Excelファイル: 31.5KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 28.5KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 (Wordファイル: 27.5KB)
(参考様式8-11)介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制に関する概要 (Excelファイル: 26.0KB)
(参考様式11)運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 204.6KB)
短期利用型居宅介護費算定の確認表 (Excelファイル: 34.0KB)
・(別紙5-2)介護給付費の割引に係る割引率の設定について
・(別紙8)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制加算に係る届出書
・(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書
・(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書
-
広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023(法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当)
072-493-2222(介護事業者担当)
(代表)072-463-1212(内線2471~2479)
FAX番号:072-462-7780