短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護

添付書類については、下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

施設等の区分

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

夜間勤務条件基準

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

職員の欠員による減算の状況

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

割引ありの場合

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について【別紙5】(Excelファイル)

身体拘束廃止取組の有無

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 身体拘束廃止未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（身体拘束を行う場合の記録の写し、委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、身体拘束等適正化のための指針、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類）

高齢者虐待防止措置実施の有無

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

共生型サービスの提供、生活相談員配置加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

※共生型サービスの指定を受ける場合のみ

1. 生活相談員配置等加算に係る届出書【別紙21】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成

機能訓練指導体制

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 機能訓練指導員全員の資格者証(写)

個別機能訓練体制

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 機能訓練指導員全員の資格者証(写)

看護体制加算

 （短期入所生活介護）

1. 看護体制加算に係る届出書【別紙25】(Excelファイル)
2.  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
3. 看護師・准看護師全員の資格者証(写) ※加算区分の変更の場合は不要
4. 看護体制加算3・4算定確認表(Excelファイル:45.5KB)

医療連携強化加算

 （短期入所生活介護）

1. 医療連携強化加算に係る届出書【別紙26】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成

夜勤職員配置加算

 （短期入所生活介護）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 1日平均の夜勤勤務職員数の積算根拠（夜勤時間帯に勤務する職員及び夜勤事案帯の勤務時間のみを勤務表に記入し、4週分夜勤の延時間を算出すること）※当該事業所の夜勤時間を明記すること

テクノロジーの導入

 （短期入所生活介護）※夜勤職員配置加算取得事業所

認知症専門ケア加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 研修修了証（写）

サービス提供体制強化加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-4】(Excelファイル)
2. サービス提供体制強化加算に係る要件確認表(Excelファイル)

生産性向上推進体制加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

1. 生産性向上推進体制加算に係る届出書【別紙28】(Excelファイル)
2. 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要

※加算1を取得する場合は、上記に加え【別紙2】(Excelファイル)も提出が必要です。

※当該加算を算定する場合、事業所における事業年度毎に1回の生産性向上の取り組みに関する実績データを厚生労働省へ報告が必要です。詳細は厚生労働省の通知をご確認ください。

口腔連携強化加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

介護職員等処遇改善加算

 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。