【居宅サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
お知らせ
令和7年4月2日 届出の様式を変更しました。
提出書類及び提出期限について
提出書類
| 1 | 連絡票 |
届出様式一式【居宅サービス用】(Excelファイル:1.1MB)
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| 2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | |
| 3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | |
| 4 | 添付書類 | 届出事項により異なります。下記のサービス毎の項目の「必要書類について」を参照してください。 |
| 5 | 返信用封筒（切手添付） | 受領印のある届出書の控えが必要な場合は同封してください。 |
提出期限
届出に係る加算等（算定される単位数が増えるものに限る。）については、適正な支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業所に対する周知期間を確保する観点から、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から算定が可能です。16日以降になされた場合には翌々月から算定を開始することとなります。
【注1】（介護予防）訪問看護の緊急時訪問看護加算については、届出が受理された日から算定可能です。
【注2】（介護予防）短期入所生活介護については、届出を受理した日が属する月の翌月（届出を受理した日が月の初日である場合は当該月）から算定が可能です。
【注3】介護職員等処遇改善加算を新たに算定する場合は、上記に関わらず、算定を開始する月の前々月末日までに届出を完了する必要があります。（例：8月1日から算定する場合6月末日までに届出が必要。）
各サービス共通様式
訪問介護
必要書類について【訪問介護】(PDFファイル:362.9KB)
勤務体制・勤務形態一覧表(Excelファイル:91.4KB)
体制要件確認表（特定事業所加算用）(Wordファイル:52.5KB)
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
必要書類について【（介護予防）訪問入浴介護】(PDFファイル:251.8KB)
研修等に関する状況確認表（サービス提供体制強化加算（参考様式34））(Wordファイル:47.5KB)
訪問看護・介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
通所介護
必要書類について【通所介護】(PDFファイル:339.9KB)
※通所介護事業所は毎年3月に、翌年度の算定区分の確認を行う必要があります。算定区分が変わる場合、速やかに変更届をご提出ください。
勤務体制・勤務形態一覧表（1-4）(Excelファイル:256.3KB)
サービス提供体制強化加算 算定要件確認表(Excelファイル:101.5KB)
感染症等を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」の加算を算定する場合は、下記の「届出に必要な書類」をご確認ください。
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(Excelファイル:46.7KB)
（参考）通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDFファイル:893.9KB)
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
必要書類について【（介護予防）通所リハビリテーション】(PDFファイル:316.4KB)
※通所リハビリテーション事業所は毎年3月に、翌年度の算定区分の確認を行う必要があります。算定区分が変わる場合、速やかに変更届をご提出ください。
通所リハビリテーション算定区分確認表(Excelファイル:33KB)
加配計算表（通所リハビリテーション）(Excelファイル:48KB)
サービス提供体制強化加算算定要件確認表（通所リハビリテーション）(Excelファイル:101.5KB)
勤務体制・勤務形態一覧表（1-5）(Excelファイル:255.6KB)
感染症等を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」の加算を算定する場合は、下記の「届出に必要な書類」をご確認ください。
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(Excelファイル:46.7KB)
（参考）通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDFファイル:893.9KB)
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
居宅介護支援事業所
必要書類について【居宅介護支援】(PDFファイル:110.2KB)
勤務体制・勤務形態一覧表（1-11）(Excelファイル:116.4KB)
特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(Excelファイル:19.3KB)
（介護予防）居宅療養管理指導
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2025年04月02日