訪問看護/介護予防訪問看護

添付書類については、下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合

 （訪問看護）

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書【別紙15】(Excelファイル)
2. 連携の内容が分かる書類（写）（契約書・協定書など）

高齢者虐待防止措置実施の有無

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

緊急時（介護予防）訪問看護加算

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）【別紙7】(Excelファイル)（※勤務形態一覧表に各日の緊急時連絡担当職員が分かるよう○印を付してください。）
3. 資格者証（写） 

特別管理体制

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

ターミナルケア体制

 （訪問看護）

1. 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書【別紙16】(Excelファイル)
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）【別紙7】(Excelファイル)

看護体制強化加算

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

サービス提供体制強化加算

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-2】(Excelファイル)
2. サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（訪問看護）(Excelファイル)

専門管理加算

 （訪問看護・介護予防訪問看護）

1. 専門管理加算に係る届出書【別紙17】(Excelファイル)
2. 専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）

遠隔死亡診断補助加算

 （訪問看護）

1. 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書【別紙18】(Excelファイル)
2. 情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修修了証（写）