認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
新規に事業を始められるにあたって、事業を行おうとする建物が人員の基準とともに設備に関する基準に適合しているかを確認させていただくため、事前協議を行っています。
つきましては、事業を行おうとする建物の改修・新築の前に下記の書類を作成の上、必ず事前協議を行ってください。
泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町では、介護保険法による認知症対応型共同生活介護については、年度ごとに必要利用定員総数および整備目標を計画しており、同法第78条の2第6項第4号の規定により計画数を超える場合には新規の事業所の指定を行わないこととしています。
計画に関する詳しい内容については、各市町介護保険担当課にお問い合わせください。
事前協議
認知症対応型共同生活介護事業をお考えの方へ (PDF：231.3KB) (PDFファイル: 231.3KB)
（協議様式1）認知症対応型共同生活介護事業計画書 (WORD：55.5KB) (Wordファイル: 55.5KB)
（協議様式2）企画書 (WORD：37.5KB) (Wordファイル: 37.5KB)
（協議様式3）認知症対応型共同生活介護施設整備チェックリスト (WORD：68.5KB) (Wordファイル: 68.5KB)
（協議様式4）都市計画・建築との協議記録 (WORD：28.5KB) (Wordファイル: 28.5KB)
（協議様式5）消防との協議記録 (WORD：25KB) (Wordファイル: 25.0KB)
新規指定申請（事前協議終了後）
事前協議を終え、広域福祉課の受付が終了した事業所の方々は、下記の様式をご活用ください。
新規申請に必要な書類一覧 (Excelファイル: 31.5KB)
（付表第二号（六））小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 26.1KB)
（別紙7）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 30.5KB)
（参考様式2）管理者・計画作成担当者経歴書 (Wordファイル: 41.0KB)
（参考様式4）居室面積一覧表 (Excelファイル: 31.5KB)
（参考様式5）事業所の設備等に係る項目一覧表 (Wordファイル: 26.0KB)
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 (Wordファイル: 27.5KB)
（参考様式8－11）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制に関する概要 (Excelファイル: 26.0KB)
（参考様式10）介護支援専門員の氏名等 (Wordファイル: 32.5KB)
（参考様式11）運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.0KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 204.6KB)
（参考様式9－10）従業員一覧表 (Excelファイル: 24.5KB)
・（別紙5－2）介護給付費の割引に係る割引率の設定について
・（別紙12－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書
・（別紙9－7）看取り介護体制に係る届出書
・（別紙26）認知症専門ケア加算届出書
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
