介護保険給付関係申請書等ダウンロード

介護保険住宅改修関連（令和5年10月1日更新）

注意事項：介護保険で住宅改修をする場合は、必ず工事着工前に事前申請を行い、承認された後でないと支給対象となりません。事前申請の詳細は下記にある「介護保険住宅改修について」をご確認ください。

介護保険住宅改修費の支給について（令和6年4月更新）

介護保険住宅改修について（申請手順・対象工事のお知らせ） (PDFファイル: 183.6KB)

住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 103.6KB)

住宅改修に必要な理由書 (PDFファイル: 131.1KB)

住宅の所有者の同意書（賃貸の場合） (PDFファイル: 51.3KB)

（住宅所有者が本人・家族の際は提出不要市営・府営住宅については各々市・府に同意書を申請して下さい）

委任状（代理人口座への振込依頼） (PDFファイル: 104.2KB)

（代理人口座への振込を希望される場合は、委任状を提出してください）

住宅改修理由書作成業務について（居宅介護支援事業所の皆様へ） (PDFファイル: 104.7KB)

泉佐野市住宅改修支援事業実施要綱 (PDFファイル: 133.4KB)

住宅改修理由書作成に係る請求書 (PDFファイル: 105.8KB)

介護保険福祉用具購入関連（令和5年10月1日更新）

注意事項：介護保険で福祉用具購入を行なう場合は、都道府県の認可を受けた指定業者からの購入でないと支給対象となりません。また品目によっては対象外の製品もございますので、購入の際には担当のケアマネジャー、もしくは福祉用具販売業者にご確認をお願いいたします。

特定福祉用具購入について

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 118.7KB)

委任状（代理人口座への振込依頼） (PDFファイル: 104.2KB)

（代理人口座への振込を希望される場合は、委任状を提出してください）

泉佐野市内福祉用具販売業者一覧 (Excelファイル: 29.0KB)

（市内の業者のみを掲載しておりますが、指定を受けていれば他市の事業所からも購入は可能です）

負担限度額認定書・高額介護サービス費関連(令和5年6月更新)

負担限度額・高額介護サービス費について (PDFファイル: 385.0KB)

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 252.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書記入例 (PDFファイル: 381.3KB)

厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけるケアプランの届出について（平成30年9月20日更新）

平成30年度の介護保険制度改定に伴い、訪問介護における生活援助中心型サービスについては利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、通常の利用状況からかけ離れた利用回数となっているケアプランについて、市への届出が義務付けられました。（平成30年5 月10日介護保険最新情報vol.652「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の公布について」参照。）つきましては、下記通知等をご確認のうえ、1月あたりの回数が厚生労働大臣の定める回数以上となる場合は届け出書等を提出してください。

厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけるケアプランの届出について（通知） (Wordファイル: 18.1KB)

届出書 (Wordファイル: 17.6KB)