変更届様式集
お知らせ
令和5年2月16日 変更届連絡票の様式を変更しました。
1 訪問介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 433.2KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(一) (Excelファイル: 26.3KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
サービス提供責任者の数に増減があった場合は、利用者数(前3ヵ月の平均値)を変更届出書(様式第5号)の変更理由欄に明記してください。
2 訪問入浴/介護予防訪問入浴
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 412.2KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(二) (Excelファイル: 21.3KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(訪問入浴介護) (Wordファイル: 58.5KB)
3-1 訪問看護/介護予防訪問看護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 435.0KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(三) (Excelファイル: 26.7KB)
管理者経歴書(参考様式2) (Wordファイル: 42.5KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
3-2 訪問看護ステーションが出張所(サテライト)設置する場合の届出方法について
(介護予防)訪問看護のみサテライトの設置を認めています。
【最初にご覧ください】届出方法について (PDFファイル: 4.6MB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(三) (Excelファイル: 26.7KB)
体制状況一覧表(サテライト用) (Excelファイル: 33.3KB)
誓約書(サテライト用) (Wordファイル: 54.0KB)
4 通所介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 442.6KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(六) (Excelファイル: 38.9KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(通所) (Wordファイル: 135.0KB)
5 通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 459.1KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(七) (Excelファイル: 27.3KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(通所) (Wordファイル: 135.0KB)
運営規定(通所リハビリテーション) (Wordファイル: 69.5KB)
6 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 433.7KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(八) (Excelファイル: 33.6KB)
(記載例)付表第一号(九) (Excelファイル: 38.5KB)
(記載例)付表第一号(十) (Excelファイル: 39.0KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
運営規定(短期入所生活介護) (Wordファイル: 68.0KB)
7 短期入所療養介護/介護予防短期入所療養介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 429.6KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
8 特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 439.1KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(十二) (Excelファイル: 26.8KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
勤務形態一覧表(特定) (Wordファイル: 130.0KB)
(様式第3号)特定施設入居者生活介護指定変更申請書 (Wordファイル: 43.5KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7) (Excelファイル: 10.2KB)
※特定施設入居者生活介護 定員変更の申請(定員を増加する場合)の変更申請書
運営規定(特定施設入所者生活介護) (Wordファイル: 80.5KB)
運営規定(特定施設入居者生活介護)短期利用を行う場合) (Wordファイル: 80.5KB)
9 福祉用具貸与/介護予防福祉用具貸与
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 463.0KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(十三) (Excelファイル: 21.6KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(福祉用具貸与) (Wordファイル: 60.5KB)
10 特定福祉用具販売/特定介護予防福祉用具販売
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 453.3KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
(記載例)付表第一号(十四) (Excelファイル: 21.1KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(特定福祉用具販売) (Wordファイル: 57.0KB)
11 居宅介護支援
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 426.3KB)
変更届出書(様式第二号(四)) (Excelファイル: 23.4KB)
標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.2KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 23.6KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
運営規定(居宅介護支援) (Wordファイル: 63.0KB)
12 訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導(病院・診療所・薬局)
【最初にご覧ください】変更届提出書類一覧 (PDFファイル: 303.5KB)
変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 24.5KB)
(記載例)変更届出書(様式第一号(五)) (Excelファイル: 27.9KB)
付表第一号(三)(病院) (Excelファイル: 28.2KB)
(記載例)付表第一号(三)(病院) (Excelファイル: 26.7KB)
付表第一号(四)(訪問リハビリテーション) (Excelファイル: 27.6KB)
(記載例)付表第一号(四)(訪問リハビリテーション) (Excelファイル: 25.7KB)
付表第一号(五)(病院・診療所・薬局) (Excelファイル: 24.0KB)
(記載例)付表第一号(五)(病院・診療所・薬局) (Excelファイル: 25.7KB)
(標準様式6)誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)
事業所一覧(参考様式11) (Wordファイル: 58.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023(法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当)
072-493-2222(介護事業者担当)
(代表)072-463-1212(内線2471~2479)
FAX番号:072-462-7780
更新日:2024年03月29日