【実績報告】令和4年度 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出が必要です。
※年度途中で事業を廃止した事業所は、廃止後であっても、最終の加算の支払いを受けた月の翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。
※処遇改善計画書を届け出ている法人は、実績が0円の場合でも実績報告書の提出が必要です。
※当該加算の算定要件で実績報告を行うこととされており、実績報告の提出を行わなければ、加算の算定要件を満たしていない不正請求として全額返還となる場合があります。
提出期限について
令和4年度の実績報告書の提出期限は、令和5年7月31日（※当日消印有効）です。
参考資料
提出書類
【注】昨年度と提出書類の様式が異なります。
| 提出書類 |
介護職員処遇改善加算 のみを届出する場合 |
介護職員処遇改善加算 及び 介護職員等特定処遇改善加算 を併せて届出する場合 |
介護職員処遇改善加算 及び 介護職員等ベースアップ等支援加算 を併せて届出する場合 |
介護職員処遇改善加算 介護職員等特定処遇改善加算 介護職員等ベースアップ等支援加算 を併せて届出する場合 |
| 参考様式2 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 別紙様式3-1 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 別紙様式3-2 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 別紙様式3-3 | 不要 | 不要 | 〇 | 〇 |
※上記の表の「〇」は提出必須書類です。
| その他必要な書類 | |
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返信用封筒 （切手貼付） |
届出の控えの返信を希望する場合のみ |
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（別紙様式4） 変更に係る届出書 |
次に該当する場合のみ
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（別紙様式5） 特別な事情に係る届出書 |
事業の継続を図るために、職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合のみ |
様式集
（参考様式2）令和4年度 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算 実績報告届出書 (Excelファイル: 49.7KB)
（別紙様式3-1～3）実績報告書 (Excelファイル: 196.8KB)
【記入例】（別紙様式3-1～3）実績報告書 (Excelファイル: 181.9KB)
（別紙様式4）変更に係る届出書 (Excelファイル: 22.2KB)
（別紙様式5）特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 26.2KB)
※（別紙様式3-1）【基準額1】【基準額2】【基準額3】【基準額4】は、原則として計画書に記載した金額を記載することとしていますが、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能です。ただし、金額を修正する場合は、丸7「その他」の欄に「合理的な変更理由と変更前後の基準額」を記載してください。
（例）
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職員の増減数が多く、職員構成が変わったため。 【基準額1】〇〇円から××円 【基準額2】〇〇円から××円 【基準額3】〇〇円から××円 【基準額4】（A）〇〇円から××円（B）〇〇円から××円（C）〇〇円から××円 |
提出書類の作成方法
提出書類の作成方法は、以下の作成例を参考にしてください。
【作成例1】
「泉佐野市」の指定を持っている訪問介護事業所が、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」の訪問介護相当サービスの指定も持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）
- 広域福祉課あての実績報告書一式を提出する。
- 「参考様式2」の、泉佐野市長、泉南市長、田尻町長にチェックをして提出する。
上記の1、2をもって、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」への届け出が完了します。
【作成例2】
泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町以外（以下「他市」という。）に所在している訪問介護事業所が、「泉佐野市」「熊取町」の訪問介護相当サービスの指定を持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）
- 他市に提出した実績報告書一式を広域福祉課に提出する。
- 「参考様式2」の、泉佐野市長、熊取町長にチェックをして広域福祉課に提出する。
上記の1、2をもって、「泉佐野市」「熊取町」への届け出が完了します。
広域福祉課の圏域外に所在する事業所の実績報告書提出について
広域福祉課が所管する圏域の3市3町（泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町）以外の市町村に所在する事業所で、広域福祉課の圏域の市町の指定（総合事業・地域密着型サービス）がある事業所については、事業所所在地の指定権者に提出した実績報告書等の書類に加えて、参考様式2に必要事項を記入したものを添付し広域福祉課に提出してください。
提出方法
郵送（※窓口での受付は行いません。）
提出先
〒598-8550（市役所専用郵便番号のため住所記載不要）
泉佐野市 広域福祉課 介護事業者担当 宛
※「令和4年度 処遇改善加算実績報告書 在中」と記載願います。
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2023年06月12日