訪問介護
提出書類
| 提出書類 | 様式 | |
| 1 | 連絡票 | 届出様式一式【訪問介護】(Excelファイル) |
| 2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | |
| 3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | |
| 4 | 添付書類 |
添付書類については、下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。 ※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。 |
※LIFEへのデータ提出が要件となっている加算を算定する場合は、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「LIFEへの登録」を「あり」で届出してください。
添付書類について
■通院等乗降介助の届出
- 道路運送法による登録書又は許可書の写し
- 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票(Wordファイル)
- 運営規程（参考資料(Wordファイル)のとおり運営規程の改正が必要です。）
※『事業所の所在地市町村の意見』を参考に、提供されるサービス内容が、適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断します。（届出の提出があった場合、上記の意見照会を介護保険担当課に行います。）
■加算等
| 項目 | 必要書類 |
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定期巡回・随時対応サービスに関する状況 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）」にて、「定期巡回の指定を受けている」又は「定期巡回の整備計画がある」にチェックを入れる場合 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書【別紙8】(Excelファイル) 下記については、要件を満たすことが分かる書類も提出してください。
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| 割引ありの場合 | 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について【別紙5】(Excelファイル) |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 |
(1)要件を満たさず、減算型になる場合 ※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。） (2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合
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| 認知症専門ケア加算 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）【別紙12】(Excelファイル) |
| 特定事業所加算1 |
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| 特定事業所加算2 |
※3.は大臣基準の(6)要件適合の場合のみ、4.は大臣基準の(5)要件適合の場合のみ必要 |
| 特定事業所加算3 |
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| 特定事業所加算4 |
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| 特定事業所加算5 |
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| 口腔連携強化加算 | 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）(Excelファイル) |
| 介護職員等処遇改善加算 |
※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。 |
算定要件
| 基準 | 解釈通知 |
| 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 （平成12年厚生労働省告示第19号） |
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について （平成12年3月1日老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知） |
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2025年11月26日