訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護様式集

新規指定申請

事業者指定申請について（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護） (PDF：1.6MB) (PDFファイル: 3.5MB)

申請スケジュール

訪問入浴介護の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 42.5KB)

（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 43.6KB)

記載例（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 40.3KB)

（付表第一号（二））訪問入浴介護 (Excelファイル: 21.0KB)

記載例（付表第一号（二）訪問入浴介護 (Excelファイル: 21.3KB)

（参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)

（参考様式3）平面図 (Wordファイル: 27.5KB)

（参考様式5-1）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 31.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 201.6KB)

（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)

誓約書(加算用) (Wordファイル: 40.0KB)

（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)

運営規程（訪問入浴介護） (Wordファイル: 58.5KB)

介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類 (Excelファイル: 668.0KB)

社会保険加入状況確認票【別紙1】 (Wordファイル: 24.7KB)