通所介護様式集
新規指定申請
新規に事業を始められるにあたって、事業を行おうとする建物が人員の基準とともに設備に関する基準に適合しているかを確認させていただくため、事前協議を行っています。 つきましては、事業を行おうとする建物の改修・新築の前に下記の書類を作成の上、必ず事前協議を行ってください。 なお、事前協議には受付期間がありますのでお問い合わせください。
通所介護事業をお考えの方へ (PDFファイル: 474.8KB)
(協議様式1）通所介護事業計画書 (Wordファイル: 50.5KB)
(協議様式3）通所介護施設整備チェックリスト (Wordファイル: 64.5KB)
（協議様式4）建築確認担当課との協議事項 (Wordファイル: 32.5KB)
（協議様式5）消防署との協議記録 (Wordファイル: 29.0KB)
事前協議を終了された事業者の方へ
事前協議を終え、広域福祉課の受付が終了した事業者の方は、チェックリストに記載の書類を揃えて、提出をお願いいたします。 指定基準の概略や記入例等につきましては、下記の「事業者指定申請について（通所介護）」をご覧ください。
事業者指定申請について（通所介護） (PDF：1.1MB) (PDFファイル: 2.6MB)
通所介護の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 45.5KB)
（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 43.3KB)
記載例（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 40.3KB)
（付表第一号（六））通所介護 (Excelファイル: 49.4KB)
記載例（付表第一号（六））通所介護 (Excelファイル: 38.9KB)
（参考様式1-2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 102.0KB)
（参考様式5）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 31.0KB)
（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 203.4KB)
中重度ケア体制加算に関する届出書 (Excelファイル: 27.0KB)
認知症加算に関する届出書 (Excelファイル: 27.0KB)
介護給付費算定に係る体制等の状況一覧における規模の根拠 (Excelファイル: 25.5KB)
(様式第1号)老人居宅生活支援事業開始届出書 (Wordファイル: 20.0KB)
（様式第4号）老人デイサービスセンター等設置届出書 (Wordファイル: 19.6KB)
・（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引率の設定について
・（別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書
・（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
