福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与様式集
新規指定申請
新規指定申請は、チェックリストに記載の書類を揃えて、提出をお願いいたします。 指定基準の概略や記入例等につきましては、下記の「事業者指定申請について（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与）」をご覧ください。
事業者指定申請について（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与） (PDF：915KB) (PDFファイル: 1.7MB)
福祉用具貸与の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 42.5KB)
（様式第1号）指定申請書 (Wordファイル: 75.0KB)
（付表12）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 (Wordファイル: 57.5KB)
（参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)
（参考様式5-1）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 31.5KB)
（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)
（参考様式8-17）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（福祉用具貸与） (Excelファイル: 14.6KB)
（参考様式8-67）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防福祉用具貸与） (Excelファイル: 14.6KB)
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
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