福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与様式集

新規指定申請

事業者指定申請について（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与） (PDF：915KB) (PDFファイル: 2.5MB)

申請スケジュール

福祉用具貸与の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 42.5KB)

（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 43.6KB)

記載例（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 40.3KB)

（付表第一号（十三））福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 (Excelファイル: 17.7KB)

記載例（付表第一号（十三））福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 (Excelファイル: 21.6KB)

（参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)

（参考様式3）平面図 (Wordファイル: 27.5KB)

（参考様式5-1）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 31.5KB)

（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 201.6KB)

（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)

運営規程（福祉用具貸与） (Wordファイル: 60.5KB)

社会保険加入状況確認票【別紙1】 (Wordファイル: 24.7KB)