更新様式集（総合事業）
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このページは、介護予防・日常生活支援総合事業の第1号訪問・通所事業の更新申請に係る必要書類をダウンロードできるページです。
手続き方法等の詳しい内容は、下記のページをご確認ください。
その他サービスについては、下記のページをご確認ください。
地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス（内部リンク）
更新に必要な書類
介護予防・日常生活支援総合事業の第1号訪問・通所事業において、更新申請に必要な書類は次のとおりです。
- 更新申請書（※電子申請届出システムにより申請する場合は不要）
- 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより申請する場合は不要）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日の前月の実績分）
- 誓約書
- 人員基準確認表
※更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所も合わせて申請する場合は、更新様式集の「有効期限を合わせて更新する旨の申出書」をご提出ください。
更新様式集
| No. | 書類名 | サービス種別 | ダウンロード | 備考 |
| 1 | 更新申請書 | 総合事業における全サービス共通 | 別紙様式第三号（五）(Excelファイル:25.3KB) | 電子申請届出システムにより申請する場合は不要。 |
| 2 | 指定に係る記載事項 |
訪問介護相当サービス |
付表第三号（一）(Excelファイル:27.6KB) | 電子申請届出システムにより申請する場合は不要。 |
| 訪問型サービスA | ||||
| 通所介護相当サービス | 付表第三号（二）(Excelファイル:46.4KB) | |||
| 通所型サービスA | ||||
| 3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 訪問介護相当サービス | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:91.4KB) | 申請日の前月の実績で作成。 |
| 訪問型サービスA | ||||
| 通所介護相当サービス | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:256.3KB) | |||
| 通所型サービスA | ||||
| 4 | 誓約書 | 総合事業における全サービス共通 | （標準様式5）誓約書(Excelファイル:12.8KB) | |
| 5 | 人員基準確認表 | 訪問介護相当サービス | 人員基準確認表(Wordファイル:46.9KB) | |
| 訪問型サービスA | 人員基準確認表(Wordファイル:35.9KB) | |||
| 通所介護相当サービス | 人員基準確認表(Wordファイル:41.3KB) | |||
| 通所型サービスA | 人員基準確認表(Wordファイル:35.5KB) | |||
| ※ | 有効期限を合わせて更新する旨の申出書 | 全サービス共通 | 申出書(Wordファイル:12.9KB) | 更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所も合わせて申請する場合のみ必要。 |
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2025年01月17日