地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス
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このページは、地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの更新申請に係る必要書類をダウンロードできるページです。
手続き方法等の詳しい内容は、下記のページをご確認ください。
その他サービスについては、下記のページをご確認ください。
更新に必要な書類
地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスにおいて、更新申請に必要な書類は次のとおりです。
- 更新申請書（※電子申請届出システムにより申請する場合は不要）
- 指定に係る記載事項（※電子申請届出システムにより申請する場合は不要）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（申請日の前月の実績分）
- 誓約書
- 人員基準確認表
- 領収印が押印された申請手数料の領収証の写し
※更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所も合わせて申請する場合は、更新様式集の「有効期限を合わせて更新する旨の申出書」をご提出ください。
更新様式集
| No. | 書類名 | サービス種別 | ダウンロード | 備考 | |
| 1 | 更新申請書 | 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスにおいて全サービス共通 | 別紙様式第二号（二）(Excelファイル:25.7KB) | 電子申請届出システムにより申請する場合は不要。 | |
| 2 | 指定に係る記載事項 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表第二号（一）(Excelファイル:24.7KB) | 電子申請届出システムにより申請する場合は不要。 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |||||
| 地域密着型通所介護 | 付表第二号（三）(Excelファイル:43.5KB) | ||||
| 認知症対応型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護 |
【単独型・併設型】 |
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|
【共用型】 |
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| 小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号（六）(Excelファイル:35.5KB) | ||||
| 認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護 | 付表第二号（七）(Excelファイル:26.1KB) | ||||
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表第二号（八）(Excelファイル:24.7KB) | ||||
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表第二号（九）(Excelファイル:32KB) | ||||
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号（十）(Excelファイル:37.9KB) | ||||
| 3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:116.4KB) | 申請日の前月の実績で作成。 | |
| 夜間対応型訪問介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:116.4KB) | ||||
| 地域密着型通所介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:267.4KB) | ||||
| 認知症対応型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:256.6KB) | ||||
| 小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:184.1KB) | ||||
| 認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:183.7KB) | ||||
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:160.7KB) | ||||
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:264.1KB) | ||||
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:193.6KB) | ||||
| 4 | 誓約書 | 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスにおいて全サービス共通 | （標準様式6）誓約書(Excelファイル:23.6KB) | ||
| 5 | 人員基準確認表 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 人員基準確認表(Wordファイル:48.5KB) | ||
| 夜間対応型訪問介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:37.5KB) | ||||
| 地域密着型通所介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:44.5KB) | ||||
| 認知症対応型通所介護/介護予防認知症対応型通所介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:43KB) | ||||
| 小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:47KB) | ||||
| 認知症対応型共同生活介護/介護予防認知症対応型共同生活介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:60KB) | ||||
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:54KB) | ||||
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:74KB) | ||||
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 人員基準確認表(Wordファイル:59KB) | ||||
| ※ | 有効期限を合わせて更新する旨の申出書 | 全サービス共通 | 申出書(Wordファイル:12.9KB) | 更新対象の事業所と対となる事業所の指定有効期限を合わせるために、同一所在地で行う事業所も合わせて申請する場合のみ必要。 | |
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
更新日：2025年02月20日