訪問型サービスA

ページID : 15386

指定申請について

泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町において、訪問型サービスAの指定を受けることができるのは、泉佐野市・熊取町・田尻町・岬町のみです。（泉南市・阪南市の指定を受けることはできません。）

(1)指定申請に必要な書類

	提出書類	説明
1	指定申請書【別紙様式第三号(四)】(Excelファイル:33.1KB)	記入例(Excelファイル:34.8KB)をご確認ください。
2	付表第三号(一)(Excelファイル:29.2KB)	記入例(Excelファイル:30.6KB)をご確認ください。
3	法人登記事項証明書	・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。・発行日より3ヵ月以内のものを提出してください。
4	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Wordファイル:73.5KB)	事業開始予定日から4週間分を作成してください。
5	従事者の資格を証明するものの写し
6	平面図(Excelファイル:10.7KB)	・必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。・当該事業に使用する箇所（事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等）レイアウトがわかるように作成してください。記入例(PDFファイル:501.5KB)
7	写真	事業所の外観、事務室、鍵付き書庫（鍵が付いていることが確認できるもの）、相談室、手指洗浄の設備について、配置状況がわかるカラー写真をA4の台紙に添付し、上記平面図に撮影方向を明示したうえで提出してください。
8	賃貸借契約書の写し	事業所が申請者（法人）所有でない場合に提出してください。
9	運営規定(Wordファイル:67KB)
10	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Wordファイル:30KB)	記入例(PDFファイル:109.6KB)をご確認ください。
11	損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類
12	誓約書(Excelファイル:15.2KB)
13	老人福祉法上の届出	詳細はこちらのページをご確認ください。
14	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票	・社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行います。・詳細はこちらのページをご確認ください。

(2)申請書類作成にあたっての留意事項

・申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ（日本工業規格A列4番）としてください。

・全ての書類に押印は必要ありません。

メールアドレスの登録について

事業所に対する広域福祉課からの各種照会やお知らせ等については、電⼦メールにより⾏います。

つきましては、下記のページよりメールアドレスの登録をお願いします。

メールアドレスの登録について（内部リンク）

この記事に関するお問い合わせ先

広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
　　　　072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780