地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

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事前協議に必要な書類

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業計画（協議様式1）
企画書（協議様式2）
施設整備チェックリスト（協議様式3）
市町村開発許可担当課及び大阪府建築確認担当課との協議記録（協議様式4）
消防署との協議記録（協議様式5）
土地及び建物の図面（改修・新築の計画図面）
近隣の住宅地図等（施設周辺の様子がわかるもの）
現況の写真（紙貼付け、又は電子ファイル出力）
土地及び建物登記簿謄本 ※原本（新築の場合、建物登記簿謄本を除く）
建物の賃貸借契約書（案）の写し ※建物が申請法人所有で、土地所有者が異なる場合、土地の賃貸借契約書（案）の写し

新規申請に必要な書類

	提出書類	説明
1	指定申請書【別紙様式第二号(一)】(Excelファイル:29.8KB)
2	指定等に係る記載事項【付表第二号(三)】(Excelファイル:35.6KB)
3	法人登記事項証明書	・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。・発行日より3ヵ月以内のものを提出してください。
4	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル:320.1KB)	事業開始予定日から4週間分を作成してください。
5	従業者の資格を証明するものの写し	管理者、医師、生活相談員、看護職員、栄養士又は管理栄養士、機能訓練指導員、介護支援専門員の資格証等の写しを提出してください。※ユニット型はユニットリーダー研修の修了証を併せて提出してください。
6	管理者の経歴書(Excelファイル:14.6KB)
7	建物の構造概要及び平面図	各室の用途を明示してください。
8	写真	施設の外観、居室、浴室、洗面設備、便所、医務室、事務室、面談室等の設備について、カラー写真をA4の台紙に添付し、上記平面図に撮影方向を明示したうえで提出してください。
9	設備・備品等一覧表【標準様式4】(Excelファイル:13.2KB)
10	賃貸借契約書の写し	事業所が申請者（法人）所有でない場合に提出してください。
11	建物の検査済証等の写し	紛失等により無い場合は、大阪府都市整備部審査指導課に対する請求により、「建築計画概要書等」の交付を受けれるため、当該書類を提出してください。※ただし、当該書類に完了検査の履歴が記載されたものに限ります。
12	防火対象物使用開始届出書の写し
13	本体施設の概要並びに施設と当該本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間	本体施設がある場合のみ提出してください。
14	併設する施設の概要	併設する施設がある場合のみ提出してください。
15	運営規程
16	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】(Excelファイル:10.9KB)
17	損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類
18	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し
19	重要事項説明書
20	入所に関する契約書
21	誓約書【標準様式6】(Excelファイル:25.1KB)	別紙1も併せて提出してください。
22	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【標準様式7】(Excelファイル:10.9KB)
23	介護給付費算定に係る体制等に関する届出一式	こちらのページより「届出様式一式【地域密着型サービス用】」をダウンロードして提出してください。なお、取得する加算によっては、併せて添付書類が必要になる場合がありますので、当該ページでご確認ください。
24	特別養護老人ホーム設置認可申請書【様式第8号（第8条関係）】	老人福祉法第15条第4項に関する申請です。
25	診療所開設許可書の写し	申請中の場合は、申請書の写しを添付し、許可書交付後速やかに提出してください。（当該許可書の交付がない場合は、認可・指定ができません。）

【申請書類作成にあたっての留意事項】

申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ（日本工業規格A列4番）としてください。
全ての書類に押印は必要ありません。

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この記事に関するお問い合わせ先

広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
　　　　072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780