【変更届】令和4年度 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書の変更等の届出について
変更等の届出について
届出内容に以下の変更が生じた場合は、届出をしていただく必要があります。
ア．介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 共通事項
1．会社法による吸収合併、新設合併等により、「介護職員処遇改善加算計画・介護職員等特定処遇改善加算計画書」の作成単位が変更となる場合
2．複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減があった場合
3．就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合
4．前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）に変更がある場合
イ．介護職員処遇改善加算のみの事項
1．キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合 （該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算IIIを算定している場合におけるキャリアパス要件I、キャリアパス要件II及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。）
ウ．介護職員等特定処遇改善加算のみの事項
1．介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合
2．喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、3か月継続した場合
届出期限
毎月15日まで（翌月から加算区分の変更となります。）
提出書類
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提出書類 |
介護職員処遇改善加算のみを算定する場合 |
介護職員処遇改善加算 及び 介護職員等特定処遇改善加算を併せて算定する場合 |
介護職員等特定処遇改善加算を別途届出する場合 |
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介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書チェックリスト |
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（参考様式1） 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 |
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（別紙様式2－1） 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 |
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（別紙様式2－2） 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表） |
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（別紙様式2－3） 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表） |
不要 |
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その他必要な書類 |
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返信用封筒（切手貼付） |
届出の控えの返信を希望する場合に必要 |
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連絡票（※サービスごと、指定権者ごとに提出が必要です） |
当該年度より加算区分を変更する場合に必要 |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （※サービスごと、指定権者ごとに提出が必要です） |
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介護給付費に係る体制等状況一覧表（※サービスごとに様式が異なります） |
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（別紙様式4）特別な事情に係る届出書 |
経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合に必要 |
（参考様式1）介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 22.6KB)
【記入例】（参考様式1）介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算届出書 (Wordファイル: 25.9KB)
チェックリスト及び（別紙様式2--1、2-2、2-3）介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 (Excelファイル: 347.2KB)
【記入例】チェックリスト及び（別紙様式2-1、2-2、2-3）処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 (Excelファイル: 358.6KB)
当該年度より加算区分を変更する場合について
当該年度より加算を変更する場合は、計画書等の届出と併せて次の書類の提出が必要です。
- 連絡票（※サービスごと、指定権者ごとに必要。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（※サービスごと、指定権者ごとに必要。）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（※サービスごとに様式が異なります。）
- 返信用定形封筒（切手添付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 36.8KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス） (Excelファイル: 218.4KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業） (Excelファイル: 29.1KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） (Excelファイル: 243.7KB)
経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合について
事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く）を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、計画書等の届出と併せて、次の「特別な事情にかかる届出書」を提出してください。
（別紙様式4）特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 26.3KB)
提出方法
郵送
提出先
〒598－8550
泉佐野市市場東1丁目1番1号
泉佐野市役所 広域福祉課 介護事業者担当
「介護職員処遇改善等計画 変更届出書 在中」と記載願います。
参考資料
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 2.3MB)
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広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780
