【当初計画・新規】令和5年度処遇改善計画書について（介護事業者）

加算の届出について

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算につきましては、算定を受ける年度ごとに計画書の届出をしていただく必要があります。

毎年4月から加算を算定する場合は、2月末までに届出が必要です。

【注】提出期限の延期について

令和5年4月又は5月から処遇改善加算等を算定しようとする場合の提出期限は、

令和5年4月15日（当日消印有効）です。

年度途中（6月以降）から加算を算定する場合

年度途中から加算の算定を希望する場合には、加算を算定したい月の前々月の末日までに届出をする必要があります。

（例）10月から算定したい場合は、8月末日までに届出が必要です。

参考資料

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル: 1.4MB)

処遇改善に係る加算全体のイメージ（令和4年度改正後） (PDFファイル: 266.5KB)

「令和5年度の「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書」に係る提出期限について」の送付について (PDFファイル: 111.5KB)

提出書類

【注】令和5年度より、提出書類の様式が変更されています。

提出書類	介護職員処遇改善加算のみを届出する場合	介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を併せて届出する場合	介護職員処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を併せて届出する場合	介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算介護職員等ベースアップ等支援加算を併せて届出する場合
参考様式1	〇	〇	〇	〇
別紙様式2－1	〇	〇	〇	〇
別紙様式2－2	〇	〇	〇	〇
別紙様式2－3	不要	〇	不要	〇
別紙様式2－4	不要	不要	〇	〇

その他必要な書類
（別紙様式5）特別な事情に係る届出書	場合により必要
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（サービスごと、指定権者ごとに提出が必要です）	加算区分を変更する場合に必要
介護給付費に係る体制等状況一覧表（サービスごとに様式が異なります）	加算区分を変更する場合に必要
返信用封筒（切手貼付）	届出の控えの返信を希望する場合

※上記の表の「〇」は提出必須書類です。

様式集

（参考様式1）令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画届出書 (Excelファイル: 49.6KB)

（別紙様式2-1～4）介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 (Excelファイル: 446.4KB)

（別紙様式2-1～4）記入例 (Excelファイル: 451.9KB)

（別紙様式5）特別な事情に係る届出書 (Excelファイル: 18.0KB)

提出書類の作成方法

提出書類の作成方法は、以下の作成例を参考にしてください。

【作成例1】

「泉佐野市」の指定を持っている訪問介護事業所が、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」の訪問介護相当サービスの指定も持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）

1．広域福祉課あての「計画書一式」を提出する。

2．「参考様式1」の、泉佐野市長、泉南市長、田尻町長にチェックをして提出する。

上記の1、2の提出をもって、「泉佐野市」「泉南市」「田尻町」への届け出が完了します。

【作成例2】

泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町以外（以下「他市」という。）に所在している訪問介護事業所が、「泉佐野市」「熊取町」の訪問介護相当サービスの指定を持っている事業所の場合。（法人一括作成の場合）

1．他市に提出した「計画書一式」を広域福祉課に提出する。

2．「参考様式1」の、泉佐野市長、熊取町長にチェックをして広域福祉課に提出する。

上記の1、2の提出をもって、「泉佐野市」「熊取町」への届け出が完了します。

広域福祉課の圏域外に所在する事業所の計画書等の届出について

広域福祉課が所管する圏域の3市3町（泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町）以外の市町村に所在する事業所で、広域福祉課の圏域の市町の指定（総合事業・地域密着型サービス）がある事業所については、事業所所在地の指定権者に提出した計画書等の書類に加えて、参考様式1に必要事項を記入したものを添付して広域福祉課に提出してください。

当該年度より加算区分を変更する場合について

当該年度より加算を変更する場合は、計画書等の届出と併せて次の書類の提出が必要です。各書類はサービスごと、指定権者ごとに必要です。

連絡票
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（※サービスごとに様式が異なります。）

様式は下記のリンクからダウンロードしてください。

【居宅サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

【総合事業】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

【地域密着型サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

経営悪化等により賃金水準を低下せざるを得ない場合について

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く）を引き下げたうえで賃金改善を行う場合には、計画書等の届出と併せて、「（別紙様式5）特別な事情にかかる届出書」を提出してください。

提出方法

郵送（※窓口での受付は行いません。）

提出先

〒598-8550（市役所専用郵便番号のため住所記載不要）

泉佐野市広域福祉課介護事業者担当宛

※「令和5年度処遇改善計画書在中」と記載願います。

: 広域福祉課 <e-mail：koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号：
（直通）072-493-2023（法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当）
　　　　072-493-2222（介護事業者担当）
（代表）072-463-1212（内線2471～2479）
FAX番号：072-462-7780