通所リハビリテーション/介護予防通所リハビリテーション

添付書類については、下記の「添付書類について」をご確認のうえ、必要な書類の様式をダウンロードしてご提出ください。

※下記に記載の無い加算等の項目については添付書類不要です。

高齢者虐待防止措置実施の有無

 （通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション）

(1)要件を満たさず、減算型になる場合

• 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】(Wordファイル)

※改善計画の箇所を記入してください。（改善報告欄の記入は不要です。）

(2)要件を満たし、減算型から基準型になる場合

1. 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画及び改善報告書【参考様式】※(1)で記入した改善計画に改善報告の箇所を追記して提出してください。
2. 改善状況等が確認できる書類（委員会の議事録の写し、従業者への周知内容に係る書類、研修資料、従業者の研修参加状況や不参加者への対応が分かる書類、虐待防止措置を適切に実施するための担当者を配置したことが分かる書類等）

運営規程

リハビリテーション提供体制加算

 （通所リハビリテーション）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 資格者証（写）※理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士分

入浴介助加算

 （通所リハビリテーション）

認知症短期集中リハビリテーション
実施加算

 （通所リハビリテーション）

栄養アセスメント・栄養改善加算

 （通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成

2. 資格者証（写）※管理栄養士 ※外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し

口腔機能向上加算

 （通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
2. 資格者証（写）※言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員

中重度者ケア体制加算

 （通所リハビリテーション）

1. 中重度者ケア体制加算に係る届出書【別紙22】(Excelファイル)
2. 利用者の割合に関する計算書【別紙22-2】(Excelファイル)
3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル)※算定日から4週間分・従業者全員分で作成
4. 資格者証（写）※看護職員分

移行支援加算

 （通所リハビリテーション）

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書【別紙24】(Excelファイル)

サービス提供体制強化加算

 （通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション）

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書【別紙14-3】(Excelファイル)

2. サービス提供体制強化加算に係る要件確認表（通所リハビリテーション）(Excelファイル)

介護職員等処遇改善加算

 （通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション）

計画書等の様式はこちら

※計画書の提出期限は、加算の算定を開始する月の前々月の末日までです。