訪問看護・介護予防訪問看護様式集

新規指定申請

事業者指定申請について（訪問看護・介護予防訪問看護） (PDF：1.4MB) (PDFファイル: 2.4MB)

申請スケジュール

訪問看護・介護予防訪問看護の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 40.5KB)

（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 43.6KB)

記載例（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 40.3KB)

（付表第一号（三））訪問看護・介護予防訪問看護 (Excelファイル: 28.2KB)

記載例（付表第一号（三））訪問看護・介護予防訪問看護 (Excelファイル: 26.7KB)

（参考様式1-3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)

（参考様式2）管理者経歴書 (Wordファイル: 41.5KB)

（参考様式3）平面図 (Wordファイル: 28.5KB)

（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 201.6KB)

誓約書(加算用) (Wordファイル: 40.0KB)

出張所設置に係る誓約書（サテライト） (Wordファイル: 47.0KB)

（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)

運営規程（訪問看護） (Wordファイル: 68.0KB)

介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類 (Excelファイル: 668.0KB)

社会保険加入状況確認票【別紙1】 (Wordファイル: 24.7KB)

その他参考資料

近畿厚生局から医療保険の届出に関するお知らせ (Wordファイル: 61.7KB)