訪問看護・介護予防訪問看護様式集
新規指定申請
新規指定申請は、チェックリストに記載の書類を揃えて、提出をお願いいたします。 指定基準の概略や記入例等につきましては、下記の「事業者指定申請について(訪問看護・介護予防訪問看護)」をご覧ください。
事業者指定申請について(訪問看護・介護予防訪問看護) (PDF:1.4MB) (PDFファイル: 2.4MB)
訪問看護・介護予防訪問看護の指定申請書類一覧(チェックリスト) (Wordファイル: 40.5KB)
(別紙様式第一号(一))指定申請書 (Excelファイル: 43.3KB)
(付表第一号(三))訪問看護・介護予防訪問看護 (Excelファイル: 28.2KB)
(参考様式1-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)
(参考様式2)管理者経歴書 (Wordファイル: 41.5KB)
(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 29.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 203.4KB)
出張所設置に係る誓約書(サテライト) (Wordファイル: 47.0KB)
・(別紙8-2)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
・(別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書
社会保険加入状況確認票【別紙1】 (Wordファイル: 24.7KB)
その他参考資料
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広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
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(代表)072-463-1212(内線2471~2473)
FAX番号:072-462-7780