特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売様式集

新規指定申請

事業者指定申請について（特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売） (PDF：740.2KB) (PDFファイル: 1.7MB)

申請スケジュール

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売の指定申請書類一覧（チェックリスト） (Wordファイル: 40.0KB)

（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 43.6KB)

記載例（様式第一号（一））指定申請書 (Excelファイル: 40.3KB)

（付表第一号（十四））特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 (Excelファイル: 17.7KB)

記載例（付表第一号（十四））特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 (Excelファイル: 21.1KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 201.6KB)

（参考様式1-1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Wordファイル: 83.5KB)

(参考様式3)平面図 (Wordファイル: 27.5KB)

（参考様式5-1）設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 31.0KB)

（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 30.5KB)

（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 26.8KB)

運営規程（特定福祉用具販売） (Wordファイル: 57.0KB)

社会保険加入状況確認票【別紙1】 (Wordファイル: 24.7KB)