看護小規模多機能型居宅介護
事前協議に必要な書類
看護小規模多機能型居宅介護事業をお考えの方へ (PDFファイル: 1.7MB)
- 看護小規模多機能型居宅介護事業計画(協議様式1)
 - 企画書(協議様式2)
 - 施設整備チェックリスト(協議様式3)
 - 市町村開発許可担当課及び大阪府建築確認担当課との協議記録(協議様式4)
 - 消防署との協議記録(協議様式5)
 - 土地及び建物の図面(改修・新築の計画図面)
 - 近隣の住宅地図等(施設周辺の様子がわかるもの)
 - 現況の写真
 - 土地及び建物登記簿謄本 ※原本(新築の場合、建物登記簿謄本を除く)
 - 建物の賃貸借契約書(案)の写し ※建物が申請法人所有で、土地所有者が異なる場合、土地の賃貸借契約書(案)の写し
 
新規申請に必要な書類
| 提出書類 | 説明 | |
| 1 | 指定申請書【別紙様式第二号(一)】(Excelファイル:29.7KB) | |
| 2 | 指定等に係る記載事項【付表第二号(十)】(Excelファイル:37.8KB) | |
| 3 | 法人登記事項証明書 | 
			 ・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。 ・発行日より3ヵ月以内のものを提出してください。  | 
		
| 4 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル:193.6KB) | 事業開始予定日から4週間分を作成してください。 | 
| 5 | 従業者の資格等を証明するものの写し | 代表者、管理者、介護従業者、看護職員、介護支援専門員、計画作成担当者の資格等の写しを提出してください。 | 
| 6 | 事業者の代表者の経歴【参考様式】(Wordファイル:42.5KB) | |
| 7 | 管理者の経歴【標準様式2】(Excelファイル:16.8KB) | |
| 8 | 平面図 | |
| 9 | 写真 | |
| 10 | 居室面積等一覧表【参考様式】(Excelファイル:31.5KB) | |
| 11 | 設備・備品等一覧表【標準様式4】(Excelファイル:13.6KB) | |
| 12 | 建築検査済証 | |
| 13 | 防火対象物使用開始届出書 | |
| 14 | 賃貸借契約書等の写し | 建物が申請者(法人)所有でない場合に提出してください。 | 
| 15 | 運営規程【参考様式】(Wordファイル:81.5KB) | |
| 16 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要【標準様式5】(Excelファイル:10.9KB) | |
| 17 | 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類 | |
| 18 | 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 | |
| 19 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要【参考様式】(Excelファイル:26KB) | |
| 20 | 誓約書【標準様式6】(Excelファイル:18KB) | 別紙1も併せて提出してください。 | 
| 21 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号【標準様式7】(Excelファイル:10.9KB) | |
| 22 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出一式 | 
			 こちらのページより「届出様式一式【地域密着型サービス用】」をダウンロードして提出してください。なお、取得する加算によっては、併せて添付書類が必要になる場合がありますので、当該ページでご確認ください。  | 
		
| 23 | 老人福祉法上の届出 | 詳細はこちらのページをご確認ください。 | 
| 24 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認書類について | 
			 ・社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行います。 ・詳細はこちらのページをご確認ください。  | 
		
【申請書類作成にあたっての留意事項】
- 申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ(日本工業規格A列4番)としてください。
 - 全ての書類に押印は必要ありません。
 
メールアドレスの登録について
事業所に対する広域福祉課からの各種照会やお知らせ等については、電⼦メールにより⾏います。
つきましては、下記のページよりメールアドレスの登録をお願いします。
業務管理体制の整備に関する届出について
介護サービス事業者は、厚生労働省で定める基準に従い、業務管理体制を整備しなければなりません。
つきましては、新規に業務管理体制を整備した場合【例:初めて介護保険事業所の指定を受けた場合】は、当該指定を受けた後、遅滞なく、下記のページより業務管理体制の整備に関する届出を行ってください。
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023(法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当)
    072-493-2222(介護事業者担当)
(代表)072-463-1212(内線2471~2479)
FAX番号:072-462-7780
    



      
      
      
更新日:2025年10月14日