認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町において、介護保険法による認知症対応型共同生活介護については、年度ごとに必要利用定員総数および整備目標を計画しており、同法第78条の2第6項第4号の規定により計画数を超える場合には新規の事業所の指定を行わないこととしています。
計画に関する詳しい内容については、各市町介護保険担当課にお問い合わせください。
事前協議について
新規に事業を始められるにあたって、事業を行おうとする建物が人員の基準とともに設備に関する基準に適合しているかを確認させていただくため、事前協議を行っています。
つきましては、事業を行おうとする建物の改修・新築の前に下記の書類を作成の上、必ず事前協議を行ってください。
認知症対応型共同生活介護事業をお考えの方へ (PDFファイル: 231.3KB)
【協議様式1】認知症対応型共同生活介護事業計画書 (Wordファイル: 55.5KB)
【協議様式3】認知症対応型共同生活介護施設整備チェックリスト (Wordファイル: 68.5KB)
【協議様式4】都市計画・建築との協議記録 (Wordファイル: 28.5KB)
【協議様式5】消防との協議記録 (Wordファイル: 25.0KB)
指定申請について
指定申請については、必ず事前協議を完了してから申請をお願いします。
指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト) (Excelファイル: 29.5KB)
上記のチェックリストにより、作成された申請書類及び添付書類の漏れがないか確認のうえ、提出してください。
指定申請書【別紙様式第二号(一)】 (Excelファイル: 30.2KB)
指定等に係る記載事項【付表第二号(七)】 (Excelファイル: 26.3KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】 (Excelファイル: 217.5KB)
※シフト記号表も併せて提出してください。
管理者の経歴【標準様式2】 (Excelファイル: 16.8KB)
平面図【標準様式3】 (Excelファイル: 12.2KB)
設備・備品等一覧表【参考様式】 (Wordファイル: 31.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】 (Excelファイル: 11.3KB)
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要【参考様式】 (Excelファイル: 26.5KB)
誓約書【標準様式6】 (Excelファイル: 24.8KB)
※誓約書は別紙1・別紙3を併せて提出してください。
介護支援専門員の氏名及びその登録番号【標準様式7】 (Excelファイル: 10.9KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(内部リンク)
上記のページより「届出様式一式【地域密着型サービス用】」をダウンロードして提出してください。なお、取得する加算によっては、併せて添付書類が必要になる場合がありますので、上記のページでご確認ください。
上記のページの「(2)老人居宅生活支援事業」より「老人居宅生活支援事業開始届出書」をダウンロードして提出してください。
社会保険及び労働保険の適用状況の確認書類について(内部リンク)
上記のページより「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」をダウンロードして提出してください。
メールアドレスの登録について
事業所に対する広域福祉課からの各種照会やお知らせ等については、電子メールにより行います。
つきましては、下記のページよりメールアドレスの登録をお願いします。
業務管理体制の整備に関する届出について
介護サービス事業者は、厚生労働省で定める基準に従い、業務管理体制を整備しなければなりません。
つきましては、新規に業務管理体制を整備した場合【例:初めて介護保険事業所の指定を受けた場合】は、当該指定を受けた後、遅滞なく、下記のページより業務管理体制の整備に関する届出を行ってください。
この記事に関するお問い合わせ先
広域福祉課 <e-mail:koufuku@city.izumisano.lg.jp>
電話番号:
(直通)072-493-2023(法人指導担当、障害事業者担当、手帳交付担当)
072-493-2222(介護事業者担当)
(代表)072-463-1212(内線2471~2479)
FAX番号:072-462-7780





更新日:2026年03月02日